ARTIGO - O plano de saúde negou o tratamento porque ele não está no Rol da ANS? Essa pode não ser a palavra final. - PROFESSOR LENILDO MÁRCIO DA SILVA

 

O plano de saúde negou o tratamento porque ele não está no Rol da ANS? Essa pode não ser a palavra final.

Receber o diagnóstico de uma doença grave é, por si só, uma das experiências mais difíceis que alguém pode enfrentar. Quando, além da preocupação com a própria saúde ou com a vida de um familiar, surge a notícia de que o plano de saúde recusou o tratamento indicado pelo médico, a sensação de desamparo pode ser ainda maior.

Infelizmente, essa realidade é vivenciada diariamente por milhares de brasileiros.

É comum que a negativa seja fundamentada em um único argumento: “o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).”

Mas será que essa justificativa, por si só, é suficiente para afastar o direito do paciente?

A resposta é: nem sempre.

O Rol da ANS não representa um limite absoluto

Durante muitos anos consolidou-se a ideia de que apenas os tratamentos expressamente previstos no Rol da ANS poderiam ser exigidos dos planos de saúde.

Entretanto, a evolução da medicina, o surgimento de novas terapias e, principalmente, a necessidade de assegurar tratamentos capazes de preservar a vida levaram o Poder Judiciário e o próprio legislador a reconhecer que essa interpretação poderia gerar graves injustiças.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, reforçou-se o entendimento de que o Rol da ANS constitui uma referência mínima de cobertura, permitindo que, em situações específicas, procedimentos não previstos na lista possam ser custeados pelas operadoras.

Em outras palavras, o fato de determinado tratamento não constar do Rol não significa, automaticamente, que ele possa ser recusado.

Cada situação deve ser analisada individualmente.

O câncer tornou-se um dos maiores exemplos dessa proteção

Os tratamentos oncológicos evoluem em ritmo acelerado.

Novos medicamentos, imunoterapias, terapias-alvo, exames de alta complexidade e técnicas cirúrgicas surgem continuamente, muitas vezes antes mesmo de serem incorporados ao Rol da ANS.

Em razão dessa realidade, os tribunais brasileiros vêm reconhecendo, em diversas situações, que a negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento na lista da ANS pode colocar em risco bens jurídicos muito mais relevantes: a vida, a saúde e a dignidade da pessoa humana.

Quando presentes determinados requisitos técnicos e jurídicos, a Justiça tem admitido a possibilidade de determinar que o plano de saúde custeie tratamentos oncológicos ainda não incorporados ao Rol.

Quais requisitos costumam ser analisados pela Justiça?

Embora cada processo possua suas peculiaridades, alguns elementos costumam ter especial relevância:

• Prescrição médica fundamentada, demonstrando que o tratamento é necessário para aquele paciente específico.

• Evidências científicas, indicando que o procedimento possui eficácia reconhecida pela comunidade médica.

• Registro sanitário perante a ANVISA, quando exigível.

• Inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz já prevista no Rol da ANS.

• Ausência de exclusão expressa pela própria ANS em razão de ineficácia ou insegurança.

É importante destacar que a presença desses requisitos não garante automaticamente uma decisão favorável, mas constitui fundamento relevante para a análise judicial de cada caso.

Esse entendimento vale apenas para pacientes com câncer?

Não.

Embora os casos oncológicos tenham recebido grande destaque em razão da urgência que normalmente os acompanha, o raciocínio jurídico não se limita ao tratamento do câncer.

A mesma lógica pode ser aplicada, conforme as circunstâncias do caso concreto, a diversas outras doenças graves que exigem terapias modernas ou procedimentos de alta complexidade.

Entre elas, destacam-se:

• doenças raras;

• esclerose múltipla;

• esclerose lateral amiotrófica (ELA);

• atrofia muscular espinhal (AME);

• doenças autoimunes;

• artrite reumatoide em formas graves;

• lúpus eritematoso sistêmico;

• doença de Crohn;

• retocolite ulcerativa;

• epilepsias de difícil controle;

• doenças neurológicas degenerativas;

• cardiopatias complexas;

• endometriose profunda;

• doenças oftalmológicas que demandem medicamentos de alto custo;

• tratamentos indicados para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando presentes os requisitos legais.

Em todas essas hipóteses, a análise dependerá da indicação médica, das evidências científicas disponíveis, das características do contrato e das circunstâncias específicas do paciente.

A negativa do plano significa o fim da discussão?

Definitivamente, não.

Muitos pacientes acreditam que a resposta negativa da operadora encerra qualquer possibilidade de acesso ao tratamento.

Na realidade, a negativa representa apenas o posicionamento administrativo do plano de saúde.

Em determinadas situações, o Poder Judiciário poderá reconhecer que a recusa não se harmoniza com a legislação, com a boa-fé contratual, com a finalidade do contrato de assistência à saúde e com os princípios constitucionais de proteção à vida e à dignidade da pessoa humana.

Por essa razão, antes de desistir do tratamento recomendado, é fundamental buscar orientação especializada para que seja realizada uma análise técnica da documentação médica, do contrato e dos fundamentos apresentados pela operadora.

O que fazer diante de uma negativa?

Caso o plano de saúde recuse a cobertura, algumas providências podem ser decisivas:

• solicitar que a negativa seja apresentada por escrito;

• obter relatório médico detalhado justificando a indicação do tratamento;

• reunir exames, laudos e documentos clínicos;

• guardar protocolos de atendimento e comunicações com a operadora;

• buscar orientação jurídica para verificar a legalidade da recusa.

Cada caso possui particularidades próprias e merece uma avaliação individualizada.

Considerações finais

O Direito à Saúde existe para proteger pessoas em momentos de extrema vulnerabilidade.

É justamente nessas situações que o ordenamento jurídico procura equilibrar interesses econômicos com valores muito maiores: a preservação da vida, da integridade física e da dignidade humana.

A legislação brasileira e a evolução da jurisprudência demonstram que o Rol da ANS desempenha importante função regulatória, mas não pode ser interpretado, em todas as circunstâncias, como um obstáculo absoluto ao acesso ao tratamento adequado.

Quando presentes os requisitos previstos em lei e reconhecidos pela jurisprudência, o paciente poderá ter assegurado judicialmente o direito ao tratamento indicado por seu médico.

Conhecer esses direitos é, muitas vezes, o primeiro passo para preservar aquilo que existe de mais valioso: a própria vida.

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